집필실 입주작가 신청서

구 분	□ 문학(분야 : ) □ 비문학(분야 : )
신 청 자 정 보	이 름		생년월일
	연 락 처		비 상 연 락 처
	E-mail
	주 소	주민등록상 주소지 기재
자기소개	※ 공간이 부족할 경우, 다음 페이지로 넘어가도 됩니다.
활동경력 (자세히 적음)	○ 최근 3년간 발표한 작품내역 또는 수상내역 등 - 연번, 출판년도, 출판사, 작품명 순으로 기재 ex) 1. 2020년, 가나출판사, 「봉순이 언니」 - 수상내역의 경우 대회명, 작품명, 수상내역 등 자세히 기재

본인은 마포중앙도서관 집필실 입주신청 작가로서 활동기간 중 공공시설의 설치 및 운영 목적에 부합하도록 사용할 것이며, 위 사항은 모두 사실임을 확인합니다.

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지원자              (서명 또는 인)