[붙임 1]

※증빙서류 제출 가능한 내용만 기재

강 사 지 원 서
지원분야 (학교급별)	□ 중등부 □ 고등부 (2분야 중 택1 ☑)				지원분야 (반별)		□ 오전반 □ 오후반 (2분야 중 택1 ☑)
성 명					생년월일		. . .(만 세)
E-mail	@				연락처
주요 강의경력
기간			기관명			강의명(온라인 강의 여부 표시)
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
년 월 ~ 년 월
관련분야 총 강의 경력			년 월
최종학력 및 전공			학교 과 ( 졸업, 중퇴, 수료 )
관련분야 재능기부			ㅇㅇㅇ기관 등 ㅇ개 기관 활동기간: 년 개월 총 시간
해당분야 전문교육 및 연수 이수			※이수기관명, 이수과정명, 이수시간 등 기재
해당 자격증명				시행청(발급기관)				취득년월일
해당분야 활동 내역
등단 이력
기타 문단활동 이력
저서
개인정보 수집・이용 동의
「개인정보 보호법」 제15조제1항(개인정보의 수집 이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. •수집목적: 강사 지원자 관리 •수집항목: 성명, 생년월일, 연락처, 경력사항 등 •보존기간: 심사 종료 시까지 ※동의를 거부할 권리가 있으나, 심사에서 제외될 수 있습니다.(수집한 개인정보는 다른 목적으로 사용하지 않습니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 서울특별시교육청남산도서관 예비작가교실 강사 공모에 위와 같이 지원하며,

기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다.

2021년    월    일    지원자          (서명)

[붙임 2]

자 기 소 개 서
	성명	(서명)
※특별한 양식 없이 자유롭게 기술(1~2매)

[붙임 3]

강 의 계 획 서
강사명
강의개요
차시	강의내용	비고
1
2
3
4
5
6

[붙임 4]

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 서울특별시교육청남산도서관의 취업자 등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 같은 기관의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명)
서울용산경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]