2016 자기성장과 치유 참여 신청서

성 명			생년월일		(양,음)			나 이			성 별
별 칭			종 교					활동분야 및 직업
사진 <반드시>			가족관계(원가족 포함)&결혼여부
			신체 및 정신적 질환
연락처	핸 드 폰					자택전화
	e - mail
학 력	기 간			학 교 명					전 공		취득학위
경 력	기 간			기 관 명					직 위		주요업무
경험한 집단 혹은 개인상담	프로그램 명			집단(개인)상담자			기 간
본 집단에 대한 기대& 자신의 성격 및 대인관계

2016 년   월   일

본 신청서는 효과적인 집단상담을 위해서만 사용됨을 약속합니다.

한국예술인복지재단·한국영성심리상담센터 귀중

참여 동의 및 비밀보장을 위한 약속

집단원 성명: ______________   별칭:_____________   일시: 201   년     월     일

문항	내용	동의(√)	동의하지 않음(√)
1	나는 집단에서의 깨달음과 학습한 것은 타인에게 말해도, 집단원의 인격을 기본적으로 존중하며 상담 중에 나온 개인의 사적인 내용에 대해 절대로 다른 사람에게 누설하지 않겠습니다.
2	자신과 타인을 심하게 해치는 내용에 대해선 비밀보장이 지켜지지 않을 수도 있음을 인정하며, 이러한 경우 개인의 안전을 위해 리더나 다른 집단원이 비밀을 지킬 수 없음을 인정합니다.
3	집단원의 기본적인 인격을 존중하여 명백한 신체적, 언어적 폭력은 행하지 않겠습니다.
4	참가에 동의하며 기본적으로 자신과 집단원의 성장을 위해 노력할 것입니다.
5	본 집단상담 시간 외에 일부 집단원과 집단에서 언급되었거나 의미 있는 사적인 내용이나 느낌에 관한 언급을 하지 않겠습니다. 만일 본 집단 밖에서 앞의 내용을 나누었을 때에는 반드시 본 집단에 돌아와서 보고하겠습니다.
6	집단을 중단하고 떠날 경우에는 그 사유를 집단원들에게 반드시 알려 남아있는 집단원들에게 혼동을 주지 않고, 본인도 자신과 집단원들에 대한 최소한의 책임을 다하고 떠나도록 하겠습니다.
7	리더는 집단상담 진행 중에 본인과 다른 집단원 모두를 위해 본 집단이 도움이 되지 않는다고 판단되면 집단원에게 집단을 중단하도록 권유할 수 있음을 인정합니다.
8	집단상담으로 인한 결과나 집단상담에서 만난 집단원과의 관계 등으로 인한 개인적인 부정적인 결과에 대해선 본인이 책임을 지겠습니다.
9	집단상담 진행 중 혹은 종료 후에 일시적인 심리적 혼란이 있을 수 있음을 인정합니다.
10	예술인 힐링 프로그램(자기성장과 치유)에 성실히 참여하여야 하며, 타탕한 사유 없이 불참 시, 예술인 심리상담 지원사업 및 재단 사업 참여에 불이익을 받으실 수 있습니다.

* 모든 사항에 동의할 때에 한하여 집단에 참여할 수 있습니다.

개인정보 수집․이용 동의서

[개인정보 수집•이용에 대한 동의]

수집·이용하는 개인정보 항목	성명/ 생년월일/ 이메일/ 핸드폰․집전화 번호/ 성별/ 학력/ 경력/ 종교/ 직업/ 주소
개인정보의 수집 및 이용목적	심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 상담실 이용 현황 파악을 위한 통계 분석 예술활동증명 승인 확인, 예술인 힐링 프로그램 참여 신청 현황 관리 예술인 힐링 프로그램 자문 및 조사 연구, 만족도 조사, 정책 및 사업 홍보 자료의 제공 등
개인정보의 보유 및 이용기간	보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 동의일로부터 2년 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
이후 한국영성상담센터에서 발송하는 집단상담 안내 이메일을 수신하시겠습니까? □ 예 □ 아니오

[민감 정보 처리에 대한 동의]

수집·이용하는 민감정보 항목	-종교/ 결혼 여부, 가족관계 및 친밀도/ 이전 상담 및 심리검사와 의학적 검사 결과/ 현재의 어려움/
민감정보의 수집 및 이용목적	심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인을 이해하는데 이용 상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 상담실 이용 현황 파악을 위한 통계 분석
민감정보의 보유 및 이용기간	보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 동의일로부터 2년까지 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

⌜개인정보보호법⌟, ⌜동법 시행령⌟, ⌜동법 시행규칙⌟에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

201    년    월     일,                 성 명:                     (인)

서울 금천구 독산동 289-12, 메이씨티 오피스텔 1205호. tel: 070-4806-8774.

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